社区医院是分级诊疗体系中重要一环 资料照片

　　□法治报记者  陈颖婷

一面是三甲医院人满为患，一面是转诊工作的“签而不约”，这些年分级诊疗在上海医改实践中取得了许多成效，但随着老年患者的逐年增加，对于分级诊疗所面临的老百姓不买账、医院不起劲的窘境还有待破解。日前，市人大常委会开展主任会议成员联系代表活动，听取代表对本市“一府一委两院”工作、市人大常委会工作，以及人民群众普遍关心的热点难点问题等方面的意见和建议。会上，代表们就市民关心的就医难问题抽丝剥茧，探索分级诊疗建设之路。

“看病难”依旧是常态

“尽管2018年、2019年上海都提出了分级诊疗，但同时这几年三甲医院的出院人次、手术人次在全市的占比却一再提高。”市人大代表李卫平指出，本市曾提出每个区以二级医院为主体建设区医疗中心，再由三甲医院支持区医疗中心。在李卫平看来这个雏形已经有了，但对于区医疗中心的定位还不够明晰。“区医疗中心到底是什么中心，是常见病还是疑难杂症？二甲医院是否能完全承担得了？”李卫平针对分级诊疗提出了一连串的问题。“如果没有具体措施，要建成分级诊疗、社区分级诊疗双向转诊的体系还是比较困难的。”李卫平说。

“在这种情况下，三甲医院因为有技术、有平台、有人才优势，虹吸效应无疑是最大的。”李卫平建议通过各种举措政策引导，调整三甲医院的权重，建设好分级诊疗体系。

李卫平表示，分级诊疗体系的建设对于上海这个老龄化城市意义重大。而看病难实际上难就难在三甲，社区现在还是方便的。但是如果分级诊疗系统不完善，老百姓不放心，就还是挤在三甲医院。

“虽然现在有这么多互联网、人工智能，但看病年纪大的群体多，不方便的还是很多，不能让这些年纪大的老年人在互联网+领域或者人工智能领域里看不了病。”李卫平说，建设好合理的医疗服务体系，对于缓解无序就医，解决看病难至关重要。

分级诊疗难在何处

市人大代表罗维来自社区卫生服务中心，她对于分级诊疗感受很深。“社区综改里的重点内容就是家庭医生签约，家庭医生签约重点落脚点是在我们社区。”据她介绍，她所在的社区卫生中心签约人群是28000多人，占辖区常住人口38%左右，重点人群已经签到80%左右了，高血压、糖尿病能签尽签。

虽然签约人数在提高，但罗维依旧感觉通过家庭医生制度来逐步建立起一个分级诊疗制度，缺乏刚性的约束指引，基层做起来就很难。

罗维说，上海一共做过三轮签约。“大家一直在问签约到底能享受到什么服务？”罗维表示，目前医保卡在上海所有医院都可以就诊，所以双向转诊的优势并没有得到充分的体现。对此罗维认为需要加大对家庭医生的宣传力度。同时，还要告诉老百姓签约不签约区别在哪里？选择了“1+1+1”系统，就可以按照通道转诊到签约的对应医院里，如果老百姓按照这个路线走，医保报销比例就可以有所调整，以此引导病人选择“1+1+1”系统。

“签约和非签约的区别还在于可以优先转诊，但目前这一优先性没有体现，要让病人在就医时体验到其优越性。”罗维说，“我们需要一些刚性政策促使病人按照‘1+1+1’的路线走。”

商业保险或成破冰之石

市人大代表丁美坚也有相似的感受。她认为上海的分级诊疗没有真正落地。“我们每年都会和社区百姓见面，这些居民们也会提到，和家庭医生签约了，但是签约后的获得感不够强。”

丁美坚还以近年来做得较多的医联体举例。她表示，一些三甲医院在做的过程中没有积极性，原因就在于体制没破，政策没破。“由于医保政策没有打破，区里不愿拿出医保，三甲医院则感觉背了一个包袱，这就是阻碍整个医联体发展的重要因素。”

为此，丁美坚认为真正要做分级诊疗医联体，还需要在相关政策上加大力度或者有所突破。“虽然目前财政对于市级医院给予了非常大的支撑，但是我觉得我们价格体系还是需要有一个常态化的调整机制，从而在政策上给予医院更大的支持。”

丁美坚还建议在医保之外，引入商业保险。通过政策引导，让商业保险公司做出相应的商业保险产品，给到参保人另外辅助的保险。通过高端的商业保险，让老百姓能享受到更好的医疗服务。

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