□  首席记者  陈颖婷

　　根据《2023年中国互联网保险消费者洞察报告》，消费者健康风险保障意识居首位，其中重疾险是2023年持有率最高的产品。然而，相关保险的纠纷也给消费者带来不少烦心事。比如，明明是在保险生效期间，王先生不幸患癌，保险公司却以他投保之前身上就已有肿块为由，拒绝赔付。

　　双方的矛盾闹到了法院，日前，浦东新区人民法院对此案作出了一审判决。

　　是否“如实告知”双方各执一词

　　梁女士在2022年12月为丈夫王先生投保了一份为期一年的重疾险。该保险的保险范围覆盖意外身故及伤残、质子重离子医疗费用以及100种重大疾病。

　　2023年2月，王先生因左侧下颌不适至医院就诊并被确诊为腺样囊性癌，经过多个医院治疗，王先生个人已支付医疗费十多万元。然而，当梁女士就此向保险公司申请理赔时却吃了“闭门羹”。保险公司以梁女士未如实告知为由拒赔。

　　梁女士认为，保险公司拒绝理赔时提到的病史记录“王先生主诉发现左颌下肿块一年余”，该病史是由患者本人描述后医生进行记录。王先生作为一个不具备专业医学知识的普通人，对自己身体状况的变化缺乏医学上的敏锐度，在此次就诊之前没有将左颌下肿块与皮肤红肿发热的症状相关联。根据一般常识，引起发烧与皮肤不适的原因是多种多样的，而且王先生在休息后有好转，普通人不会认为该病症具有相当的严重性以及就医的急迫性。因此，对于上述症状的描述仅仅基于王先生对过往身体状况的回忆，对身体过往状况不具有证明力，王先生更没有过往的医疗诊断记录。梁女士认为保险公司就此主张“未如实告知”缺乏确凿可信的客观证据。

　　同时，梁女士表示，该案中投保人与被保险人并非同一人，由于投保前王先生没有就医诊断，而且并不认为自己身体状况有异，作为妻子的梁女士对丈夫王先生身体健康状况的细微变化也不可能有详细了解，因此在投保过程中，梁女士主观上也不构成未如实告知的情形。

　　此外，梁女士还表示，保险公司在她投保时没有询问被保险人王先生的健康状况，所以她对保险公司未询问的内容不负有告知义务。

　　保险公司则认为，梁女士在投保时确认“投保前未曾患有如下疾病，或投保前不存在以下任一行为/症状……其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变（重度不典型增生）……”但是根据该公司的调查显示，从《出院小结》到梁女士本人的《保险事故询问笔录》可得知，王先生在2022年8月已经发现自己左侧颌下有肿块并逐渐增大，而梁女士在投保时没有告知保险公司该事实，而且梁女士在接受保险事故调查时仍然没有提及此事。

　　因此，保险公司认为梁女士违反了如实告知义务，保险公司有权行使合同解除权并不承担保险责任，请求法院驳回梁女士的诉讼请求。

　　法院：保险公司解除合同依据不足

　　法院审理后认为，该案是网络投保，保险公司提供的证据中仅有梁女士投保过程的部分回溯数据截图，但该等截图并没有完整体现涉案保险产品的实际投保流程，也没能体现出投保人在何时何处能够阅读到《健康告知确认》的具体内容并作回答。因而无法佐证保险公司在梁女士投保时就被保险人是否存在“其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变（重度不典型增生）”进行了具体询问。因此，对于保险公司未作询问的上述内容，梁女士不负有告知义务。

　　即使保险公司投保系统就上述提问内容向梁女士进行了展示，但鉴于《健康告知确认》载明的询问内容“其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变（重度不典型增生）”属于兜底性、开放式提问，而网络投保形式下并无保险业务人员对该询问内容进行指导和说明；《入院记录》载明的“主诉”、《出院小结》载明的情况不同于医院检查或诊断结果。一般而言，此类信息是医生在患者陈述自身情况的基础上，进行总结归纳后记录形成的，不同于医院直接采取医学检查措施后得出的检查或诊断结果。在被保险人之前从没有就该症状就诊的情况下，被保险人作为不具有专业医学知识的普通人，对自己身体状况的变化缺乏医学上的敏锐度，不能反推出他在投保时就已明确认识到身体中存在“其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变（重度不典型增生）”。

　　法官同时认为，该案中投保人与被保险人并非同一人，因被保险人王先生没有过往医疗诊断记录，而且经休息后症状可以好转，所以投保人梁女士作为被保险人王先生的配偶，对他身体健康的细微变化可能难以察觉。

　　综合考量上述事实，法院认为，即使投保人梁女士没有就保险公司询问的肿块问题进行告知，主观上也不存在故意或者重大过失。因此，保险公司以投保人梁女士没有尽如实告知义务为由解除合同，依据不足。

　　最终，法院判决保险公司与梁女士继续履行保险合同，且赔偿保险金18万余元。