医保基金本该是老百姓看病治疗的“救命钱”，但却成了不法分子眼中的“香饽饽”……指使、授意他人至医院多开、虚开药品，加价回购后倒卖牟利，造成国家医疗保障基金大量流失，陈某、陈某某和孙某某打造了这么一条“产业链”。

　　近日，这起由金山区人民检察院办理的药贩子非法倒卖利用医保骗保购买的药品案入选“两高”发布的医保骗保犯罪典型案例。

　　□  记者  夏天  通讯员  徐杰瑛

　　频繁开药的“病人”

　　“高血压、心脏病、糖尿病……”拿着三张医保卡，挂号不同科室配出针对性药品，吴老伯一整套流程显得无比熟练。2021年9月，在短短一个月内，吴老伯已经第三次来到医院配药。

　　“自己的、妻子的、朋友的，还有……药贩子的……”分配着药物的时候，他已经在盘算着这次的药物被“回收”后能赚到多少收益。

　　“爷叔、阿婆，有多余的药么，高价回收……”在不起眼的角落，摆着一块写着“收药”的简单牌子，还有一个坐在巷口的女人在“拉生意”，这是吴老伯第一次见到“药贩子”陈某的场景。

　　“高价回收药，是怎么个回收法？”碰见的次数多了，吴老伯开始好奇起这个买卖，陈某也殷勤地聊起了自己的“生意经”。

　　“国家对于老人医保报销的比例更高，像一盒降压药售价50，您医保报销80%，只需要付10元，而我可以用15元的价格回收您配出的药，我再加点价转卖，我们都有得赚。”在陈某的描述中，看到“钱景”的吴老伯心动了。

　　2020年起，吴老伯便开始按照陈某的要求，多次前往各大医院配药，除去自己吃的，其余多配的药都卖给对方。殊不知，这不起眼的“小生意”，其实是骗取医保统筹基金的诈骗行为。

　　流失的“医保基金”

　　“降压药、降血糖药、保心丸……加价可收。”向通讯录里的“吴老伯们”群发消息后，陈某满心期待着下一次“盆满钵满”。

　　从2020年开始，陈某就发现了这个“财富密码”，指使上钩的老人们配出药品，联系买家陈某某，一买一卖间轻松获取差价。

　　从陈某处收购药品，再将回收来的药物寄送给在外地的儿子孙某某转卖药店牟利，这是儿子孙某某安排给陈某某的“任务”。而为了能回收到更多的药物，除了从陈某处收购外，陈某某也开始模仿陈某，主动寻找“药源”。

　　2022年2月，吴老伯因多次套刷医保卡引起了医保基金数据系统监测预警，由此案发，后公安机关顺藤摸瓜将“药贩子”陈某、陈某某和孙某某抓获。同月，金山检察院应金山区公安分局商请，第一时间提前介入该案。

　　追缴挽回损失18万余元

　　“不同药品的报销比例不同，各级医院的自付比例也有差异，该如何认定涉案金额？”

　　为准确认定涉案金额，承办检察官咨询了医保局专业人士、医院医生，调取各骗保人的病例，确立了“自用药品超量”+“非自用药品”为骗保药品的基本原则。医保局专业人士再结合药品报销比例不同，区分各年龄段各级医院自付比例差别进行计算，借助第三方力量，检察机关最终认定涉案药贩子收取骗保药品共计导致国家医保金损失40余万元。

　　针对医保金的大量流失，金山检察院主动作为，追缴各骗保人员及药店老板的获利金额，全链条开展追赃挽损工作，共计扣押、追缴医保金损失18万余元，现均已依法移交上海市医保局处理。

　　制发检察建议，促进溯源治理

　　在围绕“主观故意、药品溯源、骗保金额”，全面夯实证据体系后，2023年1月，金山检察院依法对陈某、陈某某、孙某某三人提起公诉。

　　2023年4月12日，经金山检察院提起公诉，被告人陈某因犯诈骗罪被判处有期徒刑8年，并处罚金6万元；被告人陈某某因犯诈骗罪被判处有期徒刑1年2个月，并处罚金1万元，因犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，被判处有期徒刑1年5个月，并处罚金2万元，决定执行有期徒刑2年5个月，并处罚金3万元；被告人孙某某因犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪被判处有期徒刑3年5个月，并处罚金3万元。

　　在办理该案的基础上，该院进一步延伸履职，就不法分子通过持本人以及他人医疗保险卡大量配取药品后倒卖牟利，导致国家医保统筹资金流失的问题，向相关行政单位及辖区某医院制发社会治理检察建议，督促加强监管及源头的审核把关。

　　收到检察建议后，相关单位积极履职，现已通过全面自查自纠对违规问题进行整改，并设立定期培训制度，强化门诊医生、发药医生需详细审核配药史的规定，切实把好医保骗保的第一关口。