□  高远

　　上海数字法院建设推进两年多来使用体验如何？数字改革取得了哪些实效？日前，上海市高级人民法院举行第七次数字法院推进会，审判一线、社会各界代表在会上分享了“用户体验”。对话上海数字法院“体验官”，今天让我们来看一看上海市医保局规划财务和法规处副处长施莹的分享。

　　问：医保基金被称为人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。

　　在实践中，医保基金的追偿工作存在哪些难点？又是如何来破解这一难题的？取得了哪些成果？

　　施莹：医保部门最早发现医保基金支付了因侵权造成的医疗费用的，主要是来源于第三人举报参保人得到了两笔报销。参保人员拒不退回已经从第三人处获得的费用的，按照原来人社部的规定，属于有欺诈骗保行为嫌疑，通过执法程序追回。但对于向第三人追偿医保基金支付的费用，则有不同意见。

　　对于第三人来说，他并不是医保违法行为的直接实施者，应当承担的侵权责任部分由医疗保险基金支付了的，我们理解类似于不当得利，所以我们制定《上海市医疗保障条例》时也考虑到这些情况，规定由医疗保障经办机构依法追偿。但实践中，因医疗机构事前情况了解不足，参保人员有意隐瞒，部门间信息沟通不畅通等原因，造成医保部门往往无法掌握第三人侵权信息，难以开展精准追偿。

　　在此，我们要感谢上海市高级人民法院对相关问题的重视，2024年，上海市高级人民法院依托上海数字法院建设，研发“医保基金追偿信息共享与协同治理”数助治理应用场景，在涉医疗赔偿侵权案件中通过模型筛查出可医保追偿的第三人侵权信息线索，在积极来我局上门走访对接的同时，以市大数据中心为枢纽，实现与医保部门数据共享共治，合力破除数据壁垒，防止医保基金流失，保障医保基金有效监管。全市医保部门通过法院共享的数据有效开展核查追偿工作。

　　一是加强事前把控，全市推行外伤无第三方责任承诺制。市医保中心印发了《关于在全市定点医疗机构推行参保人员外伤无第三方责任承诺制的通知》，要求如外伤参保人主诉无第三方责任，定点医疗机构应结合接诊情况，要求参保人或委托人填写《承诺书》后方可办理医保结算。事前掌握是否存在第三方侵权的情况，从医院端拦截以减少涉第三人责任的患者使用医保直接结算。

　　二是建立全市追偿机制，各区开展探索试点。追偿工作行政职权、民事权利交织，市医保局牵头联合华东政法大学梳理研讨医保追偿法律关系。此后，市医保中心在全市范围内印发了《关于全市试点开展涉第三人责任案件追偿工作的通知》，通过文件的形式建立起了全市追偿机制。各区医保部门成立追偿工作专班，通过专人专岗压实追偿责任。

　　医保追偿的第三方侵权案件中机动车交通事故占比较高，因此，市医保中心牵头邀请涉案次数较多的11家保险公司召开沟通会议，建立了医保部门与保险公司之间的长期联络机制，提高工作效率、优化工作流程，快速实现医保基金追偿到位。

　　浦东、黄浦、松江等区医保部门和区法院共同探索医保基金追偿多元协同治理新模式，不仅能有效节约诉讼成本，也促进了同类纠纷高效化解。

　　2024年9月，上海市黄浦区人民法院开庭审理的“胡某告某商场违反安全保障义务案”成为上海市第一例在判决书中写明“退回医保基金”的判决。

　　2025年3月25日，上海市浦东新区人民法院公开开庭审理的浦东医保中心与某出租车公司、某保险公司追偿权纠纷一案，成为《上海市医疗保障条例》实施后，法院判决的首例由医保中心为原告的医保基金追偿案件，对医保部门如何更好地行使追偿权作出了示范和指引。

　　据不完全统计，现已追回医保基金320万余元，取得了良好的成绩和社会反响。

　　问：今年4月是第七个全国医保基金监管集中宣传月，主题是“医保基金安全靠大家”。你认为在医保基金追偿多元协同治理方面，法院还能发挥哪些积极的作用？

　　施莹：虽然我们加强了事先把控，但因就医时侵权责任尚不明确，参保人员为了减轻医疗费自行垫付的负担，可能会隐瞒存在侵权人的情况，在医保基金支付后，再向侵权人起诉主张权利。因此，后续医保部门还需加强事中参与。

　　据我们了解，2024年，青浦区、松江区医保部门积极与区法院落实联动协作，协助法院厘清相关医疗费用，切实减少了医保部门与基层法院重复工作的情况。

　　下一步，我们希望能够与上海市高级人民法院加强协作，借助数字法院建设的这股“东风”，积极固化现有的经验和探索成果，持续强化部门间信息互通共享、凝聚工作合力，进一步织密医保基金“防护网”，切实保障医保基金安全，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。