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□法治报记者 季张颖
在徐汇区人民法院民一庭副庭长高霄雷的办公桌上，有一册近日最新发布的 《上海市徐汇区人民法院2017年度医疗纠纷案件审判白皮书》（简称《白皮书》）。翻到内页，辖区内各医疗机构去年的涉案数量以及构成医疗损害责任的案件情况等一一在列。
“有些数据很有意思，比如医疗水平相对较高的三甲医院涉诉率也最高，而这和诊疗总量大、患者期待值更高不无关系。”高霄雷说的这番话是有代表性的。
作为上海医疗资源最为集中的一个区， 《白皮书》 中反映的徐汇区医疗纠纷案件情况也折射出全市面上的现状：医疗纠纷案件总体处于高位，调撤率较低、化解难度较大……为直击“病灶”，切实化解医患矛盾， 《白皮书》 建议，加大监管力度构建医方良好诊疗“环境”的同时，应继续完善多元化纠纷解决机制，将医患矛盾化解在源头。
患者术后落下空鼻症？
法院：违法执业，全赔！
高霄雷曾经主审过一起典型的医疗损害责任纠纷案。2013年底，患者孙女士在外耳瘙痒且久治不愈的情况下，专程来到某院就诊。按照检查情况在该院进行了多项手术治疗后，孙女士此前的症状非但没有改善，还在次年逐渐出现了空鼻综合症的各种症状。
“空鼻综合症是一种医源病，会产生窒息、呼吸困难的感觉，进而造成睡眠困难和长期疲倦，使得患者生活质量大大降低。对于诊疗后出现的这一医疗损害后果，患者要求医院方面承担民事赔偿责任。”
高霄雷告诉记者，在此案的审理中，法院查明，被告医院实际并没有医疗技术临床应用准入信息，且被告医生存在未取得相关卫生专业资格证书从事医疗卫生技术工作的情况，实际执业地点也与《医师执业证书》 注册执业地点不符。
“这些情况均违反了相应的医疗行政法规、规章规定。”在鉴定无法确定存在因果关系的情况下，徐汇法院根据查明的违法情况直接认定被告过错，与患者孙女士现实的医疗损害后果存在因果关系，一审判令医院承担100%的赔偿责任，二审也维持了原判。
“像这样的一起案件，就是典型的医院方面存在100%过错的医疗损害案件。”高霄雷给记者看了一组数据：去年，徐汇法院共立案受理医疗纠纷案件113件、审结105件。在已判决的医疗纠纷案件中，经过鉴定认定构成医疗损害的数量为30件，而不构成医疗损害的数量有38件。“由此可见，部分患者对于医疗机构及其诊疗行为还存在一定程度的误解，对诊疗结果不能客观看待，导致医疗纠纷的产生。”白皮书进一步指出，虽然大部分医疗纠纷案件中医方不构成医疗损害责任，但其医疗活动过程中存在瑕疵却占很大的比重。
三甲医院成医疗纠纷高发区
调撤率低判决率长期处高位
记者翻看《白皮书》，发现还有一组数据值得注意：在去年立案的113件医疗纠纷案件中，涉辖区三甲医院的案件共有88件，占比超过8成。对比前三年的柱状图，可以发现三甲医院涉诉同样处于高位。
为何医疗技术、医疗水准都相对较高的三甲医院，却成为医疗纠纷的重灾区？对此，高霄雷法官给出了答案：一方面，三甲医院由于医疗水平高，收治来自全国各地的疑难病症患者众多，导致整体的诊疗总量大，难度也大。另一方面，正是由于三甲医院的先进性，导致患者对于诊疗的期待值更高，由此医患纠纷发生的概率也相应提升。
在徐汇法院审理的一起涉三甲医院案件中，患者陈阿婆因身体不适入院治疗，后经气管镜检查，诊断为右上叶肺癌可能。此后医院对陈阿婆进行了右上肺叶袖状切除术，术后情况良好。但就在术后仅一年后，陈阿婆却离开了人世。《死亡医学证明书》载明死亡原因为：肺炎；肺癌术后。
对此，家属认为，是医院的诊疗过错造成患者预后不良并最终死亡，为此双方引发医疗争议。法院经审理后认为，没有证据证明患者右全肺切除乃至一年后因肺炎死亡系医院方面存在不当诊疗行为所致，据此驳回了家属的诉讼请求。
而除了三甲医院纠纷占比较高外，调撤率相对比较低也是一个显著特点。从2014-2017年医疗纠纷案件结案情况可以看出，医疗纠纷案件中医患之间矛盾较为突出，调撤率相对比较低，故判决率与其他类型案件相比，始终处于高位。
但对比近几年数据也可发现，去年撤诉案件的数量和比例在上升，达到了历史新高。另外，以调解撤诉结案的38件案件中有21件是在诉前调解阶段即处理完毕，占了调撤案件的55%。“一定程度上表明，诉前调解的不可或缺性，和引入社会力量化解医患矛盾与纠纷的有效性。”高霄雷说。
病历代签、用药欠合理等问题被“点名”
结合徐汇法院2017年审理的众多医疗纠纷案件，《白皮书》 也就医疗机构在诊疗、护理、管理、纠纷处置等方面存在的问题和不足进行了逐一“点名”。
记者注意到，其中“病历制作不规范，存在代签现象”的问题较为突出。高霄雷坦言，这一问题一直是医患双方的矛盾点，也是法院审理案件的难点。病历作为医疗纠纷案件中最直接、最关键的证据，对案件事实查明起到至关重要的作用。“医方作为病历的保管者，应当保证病历制作、修改和保管的规范性，但是实践中，很多医疗机构对于病历不规范的操作，导致患者或家属认为病历系医生事后涂改或添加，以隐瞒医方的医疗过错。”
“同样的，我们也发现，医患沟通不够、未尽告知义务问题突出。很多时候医方未尽到告知患者及家属相关病情的义务，最终导致患者及其家属存有异议，进而产生纠纷。”高霄雷回忆，“曾经有一个案子，医院存在对心脏疾病的病情告知及后续处理告知不全的医疗过错，在一定程度上侵犯了患者对病情及后续治疗的知情选择权，我们最后判令医院向患者承担15%的赔偿责任。”
除此之外，《白皮书》 还提到，医生进行诊疗活动，不管是诊疗方式还是用药规范，均应符合诊疗常规的规定，根据其医学专业知识并结合患者特殊病情，给予患者最合理的诊疗方式，否则将会承担不利的法律后果。
“实践中，因医方术前手术指征掌握不严，术中操作不当，术后疏于观察，监测不力，处置不及时等问题造成患者人身损害，也容易产生医患矛盾。”比如在一起医疗损害责任纠纷案中，经鉴定，医院在医疗活动中存在手术操作不当的医疗过错，导致手术创面愈合延长，与患者声带粘连、发声不畅的人身损害结果存在因果关系，应承担主要责任。最终徐汇法院判令医院向患者承担80%的赔偿责任。
加大监管 医疗科室代表出庭制度显成效
高霄雷指出，“医患矛盾一直是社会关注的热点问题。我们发布《白皮书》 的初衷也是希望进一步规范本辖区医院诊疗行为，完善医院管理，减少医疗纠纷。”
针对病例不规范这一问题，《白皮书》 建议，医院应严格落实相关规章制度，加强对病史记录及档案管理的监管，防止流于形式，从纠纷中发现问题，及时弥补工作短板。认真总结经验教训，对相应的责任人员进行通报批评，从而规范其诊疗行为。”
对于实践中存在的违法执业的情况，医院更应加强自我管理，对本院的医护人员是否具有相应的执业证书及注册执业地点与实际执业地点是否相符等情况进行严格审核，避免类似情况的发生。“医疗机构的监管单位应该定期或不定期对辖区的医疗机构进行抽查，一旦查出医方存在有违相应法律法规的行为，要严格依法进行惩处并通报批评。”
可喜的是，近年来，徐汇区在完善多元化医疗纠纷解决机制方面卓有成效。通过诉调对接机制、诉前鉴定程序以及与医疗纠纷调解委员会的密切合作，大量案件得以通过调解或者撤诉的方式解决。
徐汇法院还在全市范围内率先在诉讼过程中引入医疗科室代表出庭制度，由医方派专业医疗人士作为医方代理人参加庭前调解、开庭审理等诉讼环节，并对相关医学会出具鉴定报告中抽象的、专业性较强的、患方有异议的部分作出相应解释。目前，该制度正在有序推进中，并且得到了医院方面的积极配合，对化解医患纠纷成效明显。
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