消除转诊制度的“巴别塔”

　　【内容摘要】分级诊疗是医疗改革的重点，而转诊不畅成为制约分级诊疗继续推进的瓶颈。如何消除转诊制度的“巴别塔”，使得患者得医、医者有适、医患和谐，成为本课题的目标。本组在调研基础上，以社区全科医生制度完善为中心，提出“5+1”模式的可行性建议。

【关键词】双向转诊不畅  全科医生

□袁一鸣

一、双向转诊制度运行现状

我国长期存在“看病难，看病贵”的问题，而生活水平的快速提高也使得大众对于医疗服务提出更高要求。在城市化浪潮中，公立医院大幅扩张，村镇医疗、“赤脚医生”逐渐湮没。居民一方面极度依赖大医院的医疗服务，另一方面因总体医疗资源不够充分且配置失衡而无法心满意足。医疗发展不完善、资源配置不合理、就医观念保守陈旧等现实矛盾凸显，分级诊疗制度因此应运而生。

分级诊疗制度以社区首诊吸纳患者诊疗一般疾病，以双向转诊调节分流患者就医，以签约式家庭医生构建全面医疗服务体系。双向转诊制在其中沟通社区医疗卫生服务中心与各级公立医院，调节患者双向流动就诊，方便患者就医的同时节约大量医疗资源，可有助于解决“看病难”“看病贵”的问题。

经过努力，双向转诊已经在北京、上海、厦门、天津等地以不同模式实践。但是从医疗现状来看，依旧有很长的路要走。大医院一床难求，社区医院门可罗雀，形成极大反差。居民倾向于去大医院就诊而不愿意去社区医院。转诊的运行存在不平衡的现象，陷入“上转容易下转难”的困境。社区医院基本药物种类较少剂型不全，器械配备不足使得医疗常“捉襟见肘”。社区全科医生培养数量与岗位需求数量呈现供不应求的局面，而在岗全科医生难以实现其职业价值，建立不了职业认同感，久而久之缺乏职业追求，造成恶性循环。

二、转诊不畅的问题分析

转诊不畅的原因，从源头上讲是居民日益提高的医疗需求水平与不够充分且配置失衡的医疗资源之间的矛盾，从现状来看则是缺乏更加合理的制度性设计。制度规范、社会评价、资源配置这些问题交织在一起，使得转诊问题愈加复杂。

转诊制度无章可循，十多年立法寥寥，对于转诊主体、转诊标准、转诊程序等方面的相关立法，更是屈指可数。而全科医生职能定位出现异轨，培养制度不够完善，与实际脱轨，激励机制不足导致全科医生吸引力低下。

通过调研可以发现，大众对全科医生的社会评价存在偏颇，社会了解度、认同度和参与度均较低。没有较好的社会评价和文化环境，就无法形成学医与尚医的氛围，影响全科医疗的整体发展，进而导致后续乏力。

地区间医疗资源和医疗机构之间资源配置不均衡。规模较大的医疗机构、技术精湛的医护人才以及精良的医疗设备等都集中在经济比较发达的地区，而无论从医院设备的先进程度而言，还是从医生的工资福利待遇而言，大医院所获得的资源明显更优。这是患者涌向大城市大医院的重要原因。

此外，医疗机构职能分工不够明确，基层全科医疗的设置与大医院依旧存在很大的功能重叠，而医保报销也没有拉开足够差距，不能够形成引导患者分级诊疗的动力。

三、破解之道——“5+1”模式

(一)五项措施同行

1.全科医生培养与薪资体系建设

对于全科医生的培养，应规范教学管理制度，完善实践基地建设，全科医学生应积极参与科室轮转，提高自身临床能力。同时，通过职业规划、加薪定岗等途径提升全科医生的行业吸引力。拓宽全科医生职业发展空间，通畅职业晋升渠道，将编制和职称评定等政策向全科医生倾斜；逐步提升薪资水准，适当采取责任目标年薪制，充分体现全科医生的技术价值。

2.医保报销差异化

以利益杠杆进行软性调节就医选择的方式，可相对温和引导大众就医。通过社区首诊后转诊至公立医院的报销比例维持在八十至九十个百分点的水平，不通过社区首诊直接去大医院就诊的报销比例则相较前者要低一些，这既不限制高收入人群自主选择就医，又可以规范大多数人选择“先全科、后专科”的科学就诊方式，同时还能达到缓解医疗资源紧张的目的。

3.互联网平台完善

各试点单位对各自研发的互联网平台，在经过一定时间的投入使用之后，最好进行多方对比和衡量，最终采用实效最好的互联网系统统一完善投入使用，避免资源浪费和信息导入更新不及时。

4.公立医院下转长效机制建立

建立并规范下转制度，将部分疾病下转指标细化，界定清楚下转的具体原则和指标。建立紧密的医联体体系，通过组建区域性医疗集团，整合医联体内资源。多样化下转通道，根据所在区域的特殊情况，开辟特殊的转诊渠道。

5.多样化社会宣传

普及分级诊疗制度关键的一步是进行全面宣传，宣传理念创新，变被动为主动；宣传方式变革，重数量更重质量，既输出全科医疗和双向转诊的医疗知识，也能潜移默化改变居民的就医观念，从而改善医患关系紧张局面。

(二)健全法治法规

明确立法的现实意义，借鉴国外有益的经验，全科医生法律制度可以将已有的与全科医生相关的政策文件和试点经验，通过规范化的表述将全科医生培养模式、执业规则以及激励机制等主要制度确认下来，从而以法律的名义巩固改革成果，为后续改革提供合法性前提，为改革的进一步推进提供法制动力。

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