员工触电身亡 保险公司设理赔限额

　　□  记者  季张颖  通讯员  王嵘  张宝荣  张硕洋

　　现如今，企业在经营中为员工投保雇主责任险已成为分散用工风险、保障劳动者权益的常见方式。然而，保险理赔中因条款解释、义务履行等引发纠纷仍时有发生。

　　员工在车间作业时不慎触电身亡，东家以雇主责任险向保险公司提出理赔时，却被告知无尸检报告仅可按照死亡赔偿金限额的10%赔付为限，东家认为保险公司拒赔的行为构成违约，遂诉至法院。日前，上海市徐汇区人民法院审结了这样一起由“尸检条款”是否有效引发的人身保险合同纠纷案。法院审理后认为，死者死因已有明确的医院死亡证明，保险公司不得以无尸检报告予以减赔，据此认定条款无效。

　　公司支付128万赔偿金  保险理赔却碰壁

　　2024年6月，某宏公司通过保险中介机构某铮公司等，为其员工投保了雇主责任险，明确约定死亡赔偿金责任限额为80万元。2024年7月，员工阿东在车间工作过程中不慎触电，经医院抢救无效后死亡，医院出具《居民死亡医学证明书》载明死因为“电击伤”。

　　事故发生后，某宏公司积极履行雇主责任，经调解向死者家属支付128万元赔偿金。然而，在某宏公司向保险公司提出理赔申请时，保险公司援引保单特别约定“若无尸检报告，在保险人充分调查未发现异常的情况下按照死亡赔偿金限额的10%赔付为限”（以下简称特别约定条款），若根据此条款，某宏公司仅能获赔8万元，其多次向保险公司提出80万元赔偿诉求，但未果。某宏公司认为，保险公司拒赔的行为构成违约，遂诉至法院，要求保险公司支付全额保险金80万元及相应利息。法院依法追加投保人某铮公司为第三人。

　　某宏公司认为，原告对保单特别约定条款事先不知情，死者死亡且已火化后，原告收到保单，保险公司才告知尸检特别约定。且阿东为少数民族，尸检亦违背其民族传统。

　　保险公司辩称，特别约定条款不属于格式条款，某宏公司已在“被保险人投保告知函”上盖章确认，应视为其知晓并同意条款内容。某宏公司应当严格按照保险合同约定履行。

　　第三人某铮公司辩称，其业务模式主要为向保险公司询价并向客户提供投保方案，案涉“尸检条款”系向保险公司提出的承保条件之一，已通过某宏公司上级单位告知。

　　法院：特别约定条款无效！不得减赔

　　法院经审理后认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条，保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。原告某宏公司作为实际用工单位，与死者阿东之间存在合法劳动关系，且阿东已被列明在保单载明的被保险人清单，原告依法对其雇员在用工过程中可能产生的赔偿责任具有直接保险利益。案件争议焦点为特别约定条款是否有效。

　　首先，该条款属于减轻保险人责任的特别约定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司负有对该条款的明确说明义务，需要以显著方式提示投保人并明确解释其内容以及法律后果。某铮公司虽以投保人的身份订立合同，但其权限仅限于代理投保程序，无权代被保险人同意或放弃涉及生命健康的核心权益。保险公司通过某铮公司设定“尸检”条款，属于利用格式条款排除被保险人的主要权利。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条，该条款属无效条款。保险公司未举证证明其在订立合同时已向被保险人明确告知“尸检”是获得全部保险金的前提条件，亦未对条款内容、目的及法律后果进行解释说明。因此，该条款对保险人不发生效力。

　　其次，尸检并非理赔的必要条件，尸检的目的在于确认死因，避免保险欺诈。死者死因已有明确的医院死亡证明，且无证据表明死因存在争议，保险公司不得以无尸检报告予以减赔。

　　据此，特别约定条款无效，被告保险公司应当承担全额赔付责任，人民法院判决被告向原告全额支付保险金80万元及相应利息。被告上诉后，二审法院维持原判。

　　【法官说法】

　　《民法典》第八条规定：“民事主体从事民事活动，不得违反法律，不得违背公序良俗。”特别约定条款的适用关涉死者遗体处置，与阿东所属民族文化传统、伦理情感密切相关。在死因明确且未对死因提出合理质疑的情况下，将尸检作为获得全额赔付的前置条件，实质上是保险公司将合同风险不合理转嫁给死者亲属，有违公平原则。本案的审结，为处理类似保险纠纷提供了有益借鉴，也为社会公众带来启示。

　　保险合同订立过程中，保险经营者须履行法定提示和说明义务。同时，保险条款设计应当公平合理，不得利用优势地位制定排除对方主要权益或者加重对方责任的条款，更不得与法律基本原则和社会主义核心价值观相冲突。如本案中，尸检制度目的在于查明死因，防范道德风险及保险欺诈。当保险人一方已提供合法医疗机构出具的有效死亡证明，且能够清晰、完整地反映死亡事实与原因时，保险人不得以未进行尸检为由，拒绝承担相应保险金给付责任。

　　投保人、被保险人在投保时应提升自身的权利意识。签署保险文件前，务必认真阅读理解合同条款，特别是责任免除、赔偿处理、特别约定等部分。对于有歧义或认为不合理的条款，要求保险代理人或保险公司予以明确解释。同时，注意保存投保单、保险单、保费支付凭证、保险条文等材料，以便争议发生时能有效举证。