孩子患孤独症“重疾险”遭拒赔 家长提起诉讼法院判全额理赔

　　□  广东商建律师事务所  周易

　　孩子出生后，家长为他购买了两份附加重疾险的终身寿险，希望给孩子多一份保障。

　　然而，当孩子被确诊患有孤独症，家长向保险公司申请理赔时，却被保险公司以孩子丧失语言能力“属于精神心理因素，不在保障范围”为由拒赔……

　　购买两份保险

　　申请理赔遭拒

　　随着保险意识的提高，很多家庭都会在孩子出生后，为孩子购买保险作为今后生活的保障。

　　2015年，小欢（化名）的母亲何女士就为出生不久的孩子购买了两份终身寿险，附加重疾及保费豁免等险种。

　　随着小欢慢慢长大，家人发现他似乎与其他孩子明显不同，尤其在语言发育方面非常迟缓，也不喜欢跟人交流。

　　焦急的家人带着小欢四处就医，经权威医生的诊断，认为小欢患有孤独症，被评定为言语残疾一级，即无任何言语功能，不能与他人进行语言沟通。此外，医院还确认小欢存在全面性发育迟缓，核发了多重残疾一级的证件。

　　被确诊患孤独症之后，小欢的家人带着他到处奔波寻求治疗，并持续在专业康复机构进行训练，但小欢的语言能力几乎没有任何改善。

　　心力交瘁的何女士想到孩子出生时曾购买了保险，查阅保险合同后，她发现“丧失语言能力”属于保险赔付的情形，于是向保险公司申请重疾理赔，但都被保险公司以“孩子语言能力丧失系孤独症所致，属于精神心理因素，不在保障范围”为由拒绝赔付，也不予豁免保费。

　　协商无果后，何女士找到我寻求帮助，并决定提起诉讼。

　　研读医学规范

　　拒赔难以成立

　　接手此案并分析案情后，我认为本案的核心争议在于“孤独症所致语言能力丧失”是否属于保险条款中的“精神心理因素”这一免责情形。

　　为此，我仔细研读了《残疾人残疾分类和分级》《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》等相关医学规范，并做了大量摘抄和记录。

　　根据相关医学规范，“孤独症谱系障碍”被明确归为神经发育障碍性疾病，并非传统意义上的精神心理疾病。我还收集了多地残联、精神卫生中心发布的专业资料，也能够印证上述结论。

　　另外，我还仔细核查了何女士保存的投保时的保险合同等所有相关文件，确认保险公司并未对“精神心理因素”给出具体释义或者说明。

　　同时，我对何女士提供的病历资料、残疾评定报告进行了梳理，将一大堆病历资料简化为孩子语言能力丧失和诊疗过程的时间线，并通过康复治疗的凭证、残联证明等证据，证实孩子经超过12个月的积极治疗仍无法恢复，形成了完整、严谨的证据链，为庭审做了充分准备。

　　针对应否理赔

　　庭审激烈交锋

　　在庭审中，保险公司提出了多项拒赔理由：

　　首先，保险公司依旧主张孤独症属于精神心理因素，符合保险条款中的免责情形。

　　其次，保险公司认为小欢从出生后就未具备过语言能力，因此不属于“丧失语言能力”的保险责任范围。

　　最后，保险公司认为自己已经对保险条款尽到了提示说明义务，且保险条款符合行业规范。

　　针对保险公司的抗辩，我在法庭上结合证据提出了抗辩意见：

　　首先，“孤独症谱系障碍”在现行医学标准中属于神经发育障碍性疾病，并非保险条款中模糊约定的“精神心理因素”，且保险公司从未对“精神心理因素”作出具体释义，不能随意扩大解释。

　　其次，小欢经专业机构评定为语言能力完全丧失，且经过超过12个月的积极康复治疗仍无法恢复，完全符合保险条款中“语言能力丧失”的重疾赔付条件。

　　最后，保险条款中约定的“精神心理因素”属于格式条款，且约定模糊不清。根据《保险法》第三十条的规定，对格式条款有争议的，应作出有利于被保险人的解释。即便保险公司称尽到了提示说明义务，也不能掩盖其保险条款释义不明的问题。

　　法院一锤定音

　　获赔15.3万元

　　法院经审理后，基本采纳了我方的意见，并作出了判决：

　　首先，法院确认案涉的两份保险合同合法有效，何女士已按约缴纳保费，保险公司应承担保险责任。

　　其次，法院认为，保险公司作为格式条款的提供方，未对“精神心理因素”作出详细释义，在双方对这一条款的理解存在分歧时，应作出有利于被保险人的解释，孤独症所致语言能力丧失不属于保险合同约定的免责情形。

　　最后，法院确认小欢经多年治疗仍无法恢复语言能力，符合保险合同约定“语言能力丧失”的重疾赔付条件。

　　基于上述理由，法院判决保险公司向小欢全额支付两份重疾险的保险金共15.3万元，大大缓解了何女士家庭的经济压力。

　　购买保险产品

　　应当细看条款

　　本案是一起典型的重疾险理赔纠纷，保险公司常基于条款释义模糊、扩大免责范围等原因拒绝赔付。结合相关案件的处理经验，我们对保险投保人、被保险人有以下几点重要提醒：

　　第一，投保时要细看条款，关注免责范围释义。

　　投保人身保险时，应当重点查看重疾定义、免责条款等核心内容，如果发现条款中存在“精神心理因素”“非特定疾病”等模糊的表述，应当要求保险公司作出明确的、书面的解释，避免后续理赔产生争议。

　　第二，留存完整证据，及时申请理赔。

　　发生保险事故后，被保险人应妥善留存病历资料、诊断证明、治疗缴费凭证、伤残评定报告等全部证据，在保险合同约定的理赔期限内及时向保险公司提出理赔申请，并保留相关沟通记录。

　　第三，理赔遭拒切勿放弃，依法维护自身权益。

　　如果遭遇保险公司无合理依据拒赔、片面解释条款等情形，不要轻易放弃维权，应当及时收集相关证据，咨询专业处理保险纠纷的律师，通过协商、诉讼等合法途径维护自身权益。

　　依据《民法典》《保险法》等相关法律的规定，格式条款争议应作有利于被保险人的解释，保险公司不能随意免除自身保险责任。

　　第四，儿童保险应尽早投保，并明确保障范围。

　　家长为孩子投保重疾险等保险时，应结合儿童生长发育的特点，明确投保险种的重疾保障范围、赔付条件、就诊医院、保费豁免等条款，优先选择条款释义清晰、保障责任明确的保险产品。同时，应做好孩子的健康监测，发现异常及时就医并留存诊疗记录，符合理赔条件应当尽早申请理赔。