甲状腺癌“重疾”变“轻疾”？

　　□  见习记者  陈姝楠

　　通讯员  顾飞  王瑜

　　连续投保重疾险的消费者在保险期内患甲状腺癌遭到拒赔，才发现保险条款已重新定义：甲状腺癌由“重疾”变“轻疾”，仅弹窗告知保障范围扩大，保险公司的提示是否到位？消费者保险预期是否能得到保障？近日，上海市虹口区人民法院（以下简称虹口法院）审结了一起因重疾新规发布引发的保险理赔纠纷案件。

　　患甲状腺癌理赔遭拒

　　郭先生自2017年起至2022年间连续六年都在某保险公司线上平台投保“一年期重疾”保险。其间《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》颁布，将原一律属于重大疾病范畴的甲状腺癌根据严重程度进行分级，TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不再属于重大疾病范畴。

　　新规颁布后，郭先生再次投保时，保险公司通过弹窗向郭先生告知，“根据中保协发布的重疾新规相关要求，我司旧重疾定义产品停售，新重疾定义产品重疾疾病种类扩展到35种”。但郭先生还是基于对之前保险条款的理解而继续投保。投保后郭先生确诊TNM分期为I期的甲状腺癌，治疗出院后向保险公司理赔，保险公司以该疾病为轻症疾病为由拒绝按照重疾保险金标准赔付。

　　为此，郭先生诉至法院，要求保险公司按照重疾的保险金30万元进行赔付，扣除已赔付的9万元，剩余21万元应当赔付给原告。

　　法院：保险公司担责

　　虹口法院经审理认为，保险公司作为郭先生持续、稳定的缔约方，对郭先生负有遵守诚实信用原则的先合同义务，在该保险产品所适用的重疾定义产生重大变化之时，应对郭先生等持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。虽重疾新规系向社会公开发布，但保险人相较于投保人，对重疾新规应具有更为及时、专业、全面的认识。

　　对于甲状腺癌分级赔付问题等消费者关心的重点问题，中国银行保险监督管理委员会亦发文要求各保险公司加强销售管理，切实保护消费者合法权益。在此背景下，保险公司在重疾新规发布后、郭先生再次投保时，却仅告知重疾新规的扩大保障范围，并未提示保障缩小范围，如甲状腺癌分级赔付问题，从字面上阅读甚至让人产生只是扩大重疾险范围的观感，对于并不精通医学知识的普通人而言，要求其通过上述提示即知悉保险范围实际上已经限缩，无疑过于苛求，以致于郭先生未能充分注意并理解重疾新规下“一年期重疾”保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。

　　综上，法院认定保险公司在续保缔约过程中存在过失，应当承担相应的损失赔偿责任，并判决保险公司参照重大疾病保险金标准向郭先生支付保险金差额。

　　【法官说法】

　　随着公众健康意识与保险意识的增强，重疾险投保广泛普及。2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会联合颁布重疾新规，此次修订中消费者关心的热点即包括“甲状腺癌分级赔付”问题。鉴于保险人的专业性和信息优势，对于此类重点问题，保险人在相关标准产生重大变化之时，更应加强销售管理，对消费者尽到客观且全面的通知义务，不可避重就轻、误导销售，以切实保护消费者合法权益。