磨玻璃结节就是“既往症”？

　　□  记者  胡蝶飞

　　本报讯“我们认为投保人在签订保险合同时已经检查出肺部磨玻璃结节，根据保险合同约定的既往症免赔条款，我方有权拒赔。”

　　“我们认为，在保险期间因患肺癌进行手术治疗，保险事故已经发生，保险公司应给付保险金。”

　　昨天下午，在徐汇区徐家汇街道法治服务中心的社区巡回法庭里，一起人身保险合同纠纷案件正在开庭审理。

　　这是上海金融法院社区巡回审判的第三站。记者在现场看到，旁听席上除了社区居民，还有来自医院的医生沈盛萍、来自司法所的人民调解员代表等。

　　2020年6月1日，张小姐因体检发现肺部阴影就医并住院检查，《住院记录》记载，其右肺上叶前段及右肺下叶背段存在磨玻璃结节，但张小姐没有进行手术治疗。从首次发现结节到2021年9月，张小姐遵医嘱先后四次至医院复查，CT诊断报告均显示结节无增大，医院建议年度复查。

　　2021年10月15日，张小姐入职另一家公司，向公司如实告知了患有肺部磨玻璃结节的事实，并应公司要求再次前往医院复诊，诊疗记录显示：结节未增大，亦无其他异常。

　　该公司作为投保人，连续为员工购买了团体重疾险，承保人为某保险公司，张小姐为被保险人。保险合同约定：被保险人因本次投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病责任，保险公司不予赔偿。

　　2022年11月24日，张小姐再次就诊，CT报告诊断意见为：右肺上叶亚实性结节，考虑肿瘤性病变可能。2023年2月28日，张小姐就诊结果确认其患右肺上叶恶性肿瘤（微浸润腺癌），张小姐随后入院手术治疗。

　　术后，张小姐向保险公司申请理赔，但保险公司以本次所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。张小姐向一审法院起诉，请求保险公司支付保险金及资金占用损失、诉讼费、律师费。一审法院支持了支付保险金的诉请，驳回了其余诉请。二审中保险公司上诉请求改判不支付保险金；张小姐亦上诉请求改判支持其全部诉请。

　　“既往症免赔条款”是否属于格式条款及是否有效？磨玻璃结节是否属于该条款约定的“既往症”？庭审中，合议庭组织双方当事人围绕这两个争议焦点展开诉辩。

　　最终，综合考量保险合同中的“既往症免赔条款”约定及本案保险事故发生的实际情况，合议庭认定保险公司应支付张小姐保险金。

　　庭审结束后，本案主审法官、上海金融法院综合审判二庭法官童蕾现场就案件涉及的法律问题与参加旁听的社区居民、街道司法所代表开展互助交流。

　　“这次庭审中反映的问题也是我在工作实际中经常遇见的问题，很多患者经常询问我磨玻璃结节与恶性肿瘤之间的关系，其实磨玻璃结节不一定会发展为恶性肿瘤。但是患者体检发现磨玻璃结节也不能忽视，应根据医嘱，定期随访。”受邀参与庭审的上海市胸科医院肿瘤科主治医师沈盛萍同时还在现场普及了磨玻璃结节的相关知识。

　　旁听此次庭审的乐山二三村调解主任潘黎英告诉记者，在日常调解工作中，其也会处理很多保险纠纷的案件。“较大的难点就是对保险条款效力的解释和保险事故的确定。法官清晰地界定了‘既往症免赔条款’的效力及磨玻璃结节与恶性肿瘤之间的区别，为我之后调解该类案件明确了思路。”

　　【法官说法】

　　这是一起因重大疾病险理赔而引发的纠纷。人民法院审理的涉及此类保险的案件中，最常见的争议即为被保险人在投保前是否已经患有相关疾病，保险公司能否据此拒绝赔偿。

　　司法实践中，保险公司通常会以投保人在投保时未尽到如实告知义务为由拒赔，或者依据保险合同中约定的既往症免赔条款拒赔。通过本案的审理，法院进一步明确了“如实告知义务”的履行规则及“既往症免赔条款”的适用规则。

　　法官明确，保险公司要适用“既往免赔条款”拒赔，需要满足三个条件：已经履行提示和明确说明义务；在保险合同中对于何为“疾病”进行定义；保险公司对于被保险人是否在投保前已经患有疾病承担举证责任。

　　童蕾法官提醒，对投保人来说，投保时候要注意两点，一是要实话实说，对于保险公司已经明确询问到的重要问题，投保人一定要如实回答。同时不得带病投保，投保人带病投保，即使投保成功，保险事故发生后也极有可能被保险公司拒赔。

　　对于保险公司来说，注意签订保单前充分询问，在理赔时不能滥用免赔规则。如果依据“既往症免赔条款”拒赔，则应在投保时对该条款向投保人履行提示和明确说明义务，并举证证明被保险人在投保时已经患有既往症条款约定的疾病。