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□ 广东商建律师事务所 周易
张先生为父亲投保了附带“猝死保险”的“综合意外险”，但在父亲突发疾病最终因“急性心肌梗死”而死亡后，保险公司却拒绝赔付，理由是“被保险人发病时间和身故时间的间隔已达114小时，超出合同约定48小时时限”。
与保险公司协商无果后，张先生只得起诉要求保险公司理赔。
抢救多日死亡“猝死保险”拒赔
2024年，张先生为父亲在保险公司投保了一份“综合意外险”，其中附加“猝死保险”，金额为20万元。
该附加险的条款约定，被保险人在保险期间内因突然发生急性疾病，且在疾病发生后一定时间内死亡，保险公司按保险金额给付猝死保险金，但自患者发病至死亡时间最高不超过48小时。如果超过，那么保险公司就不赔“猝死保险金”。
2025年，张先生的父亲突然意识不清倒地，呼吸心跳骤停，被紧急送往医院急诊科。经医生全力抢救，他恢复了心跳，但一直没能苏醒。
因为病情危重，医院将他转入重症监护病房（ICU），经全面检查，诊断他存在“猝死”“急性心肌梗死”“Ⅱ型呼吸衰竭”等多种病症。
虽然及时送医并转入ICU治疗，但张先生父亲的病情仍在持续恶化，医院多次向家属下达了病危通知。
入院五天后，张先生的父亲经救治无效死亡，载明的死亡原因为“急性心肌梗死”。
料理完父亲的后事，张先生想起这份保险，并查阅了保险合同等材料，认为父亲符合理赔条件，于是向保险公司申请20万元猝死保险金的理赔。
然而，保险公司经过仔细审核后，以“被保险人发病时间和身故时间的间隔已达114小时，超出合同约定48小时时限”为由，作出了拒赔的决定。
双方就理赔事宜协商无果，张先生便委托我向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金。
保险免责条款并未提示说明
对于张先生的父亲从发病到送医院抢救治疗再到最终死亡的事实，张先生和保险公司之间并无太大争议，双方的核心争议集中于保险合同中关于“猝死保险”的“48小时条款”。
保险公司始终认为，被保险人的死亡不符合保险责任范围。
根据附加“猝死保险”相关条款，猝死保险金赔付需满足“急性疾病发生后48小时内死亡”的条件，张先生的父亲从发病至身故间隔远超48小时，不符合合同约定，而且他的死亡系多器官功能衰竭导致，并非突发急性疾病短时间内死亡，不符合医学及保险合同对“猝死”的界定。
我方指出，《保险法》第十七条明确规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
对于“48小时条款”，保险合同中并未作出明显标示，投保时也没有进行过说明，因此我们认为这一条款并不产生效力。
而保险公司对此的回应是：“48小时条款”不属于免责条款。
保险公司认为，该条款是对猝死保险责任成立条件的明确约定，并非免除或减轻保险人责任的条款，依据相关法律规定，保险公司无需就该条款履行特别提示说明义务。同时，保险单明细表中已标注“附加猝死责任（48小时内身故）”，投保人投保时应知晓该责任限制。
庭审论述观点格式条款无效
在法庭上，我们和保险公司的代理人展开了激烈交锋，我也全面论述了我方的观点。
首先，张先生的父亲作为被保险人已构成事实上的“猝死”。
张先生父亲突发疾病时即出现呼吸心跳骤停，经医院明确诊断为“猝死”，后续医疗的干预仅为维持生命体征，并未改变其猝死的核心事实，且最终死亡原因仍为突发急性心肌梗死，与猝死存在直接因果关系。
其次，保险合同中的“48小时条款”为无效格式条款。
该条款实质是限制保险人责任、排除投保人权利的格式条款，保险公司未以加粗、高亮等显著方式提示投保人注意，也未以口头或书面形式作出明确说明，未履行法定提示说明义务，因此该条款对投保人不产生法律效力。
再次，保险条款约定不明应作有利受益人解释。
保险条款未明确“48小时时限”是否适用于医疗抢救场景，属于约定模糊，根据《保险法》规定，对格式条款有争议的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
最后我强调：机械适用该条款违背公序良俗。
家属全力抢救亲人是人之常情，符合社会伦理，若因积极抢救导致超48小时而拒赔，可能引发“为获赔放弃治疗”这一违背公序良俗的道德风险。
法院判决认定保险应当赔付
法院经审理，结合案件事实和相关法律规定，作出了判决：
法院首先认为，从条款性质看，该“48小时条款”以时间限制界定保险责任范围，实质是对保险人赔付责任的限定，属于与投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司负有法定提示说明义务。
本案中，保险公司仅在保单明细表中简单标注相关内容，未采用显著标识提示，也未履行明确说明义务，导致投保人未能充分知晓条款含义及法律后果，该条款对投保人不产生约束力。
其次，从事实关联看，张先生的父亲发病时已符合猝死的医学定义，医院明确作出“猝死”诊断，后续抢救措施仅为延缓死亡进程，并未改变其因突发急性疾病导致死亡的根本事实，其最终死亡与初始突发疾病存在直接、唯一因果关系，符合猝死保险的保障初衷。
最后，从公序良俗角度看，家属积极抢救被保险人的行为符合社会普遍道德认知，若机械适用“48小时条款”拒绝赔付，既违背保险合同分散风险的本质，也不利于引导向善的社会风气，不符合法律精神及公序良俗要求。
据此，法院作出判决，保险公司应向张先生支付父亲猝死的保险金20万元。
通过这起案例，笔者也想提醒大家，在购买保险时，一定要仔细查看合同条款，尤其是免责条款。如有疑问应当要求保险公司进行解释和说明，做到心中有数。
出险后，应当第一时间报案并固定病历资料，明确发病与死亡的直接因果关系，夯实理赔证据。
如果遭到保险公司拒赔，先自行核查保险公司是否对相关免责条款尽到了提示说明义务，如果条款约定不明，可以主张有利解释。
如果与保险公司协商无果，应及时寻求专业人士的帮助，通过诉讼维权。
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