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□ 记者 王葳然
重疾险本是大病面前的“救命钱”，可“投保容易理赔难”却屡屡上演。医院已确诊重疾，保险公司却以“诊疗手段与保险合同约定不符”为由拒赔。近日，普陀区人民法院审理一起人身保险合同纠纷案件。
2021年9月，王小姐为自己购买了一份终身重疾险，保险合同约定：王小姐作为投保人和被保险人，若初次确诊恶性肿瘤轻症，可以获得30%的保险金赔付，且豁免确诊后的剩余各期保险费。
2024年4月，王小姐因身体异样前往医院检查，医院通过“细胞病理学”检查，确定王小姐罹患甲状腺癌。此后，王小姐遵行医嘱做了消融手术治疗，并随即向某保险公司申请理赔。不料，保险公司却表示，保险合同有明确约定，理赔的前提条件是进行“组织病理学”检查，而王小姐采用的是“细胞病理学”检查，明显不符合合同约定，由此拒绝理赔。王小姐于是将保险公司起诉至法院。
审理中，王小姐向法院提交相关证据，包括国家卫生健康委办公厅于2022年发布的《关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知》，其中甲状腺癌诊疗指南（2022年版本）中示明：“由于FNA（即细胞病理学检查方式）在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺（即组织病理学检查方式）一般不作为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用。”
王小姐认为，保险合同所适用的“组织病理学”检查方式已非确诊甲状腺癌的“首选”或“必须”手段，在现实的应用范围已大幅缩小。对于投保人来说，在患有重大疾病时，往往会相信医疗机构的专业意见，选择当前最为推荐的检查和治疗方式，使自己得到有效治疗。现被告公司以此为由拒赔，系以格式条款限制、排除原告方主要权利。
保险公司辩称，合同关于“恶性肿瘤-轻度”的定义中，对“组织病理学”检查作出明确界定和要求，严格区分于“细胞病理学”检查。原告主张所患疾病缺乏组织病理学诊断支撑，不符合合同约定的确诊标准，因此原告主张的事由属于合同约定的免责事由。
法院经审理认为，原告王小姐的病情已经医院检查，确诊为甲状腺癌，并进行了相应的消融治疗，诊断结论符合保险合同有关该疾病的理赔条件，上述疾病在保险期间确诊，且属于合同约定的保障范围。对比被告抗辩的合同约定的检查方式，明显原告采取的方式技术更为先进，对人体的损害相对更小，更符合现在的医学诊断标准，故被告仅以诊断方法不符合保险合同约定为由拒绝赔付，显然缺乏合同及法律依据。
最终，法院支持原告王小姐的诉讼请求，判决保险公司赔付轻症保险金3万元，并继续承担保险责任并豁免剩余各期保险费。
说法>>>
本案中，保险公司若机械适用相对滞后的技术标准，不仅违背“最大诚信原则”，更可能使被保险人在疾病康复后陷入经济困境。司法裁判需平衡合同严守与实质公平，通过明确规则、强化监管、优化服务和提升信任，为医疗保险行业的健康发展提供保障。
司法实践中通常认为，保险公司在保险产品中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术的发展趋势，滞后条款不应成为被保险人获得理赔的障碍。同时，医学技术在快速迭代，保险公司设计制作长期人身保险合同，特别是涉及重疾险的过程中，应当树立以人为本的理念，主动履行社会责任，定期审视和评估合同条款，特别是涉及医疗诊断、治疗标准的部分，需主动核查诊疗规范变化，确保保险产品与医学发展、临床指南同步，而非将风险转嫁于投保人。
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