向他人出借医保卡却“犯事”了

　　□见习记者  张叶荷  通讯员  杨程

“我只是把医保卡借人用一用而已，我们可能都犯罪了？”很有可能，你真的犯罪了！医保基金是群众“看病钱”  “救命钱”，保障着千家万户的健康与幸福，然而诸如“民营医院钻空子，七旬老汉住进妇产医院治疗”  “心存侥幸，冒用他人医保卡进行套现”  “药店老板虚假销售药品骗取医保基金”等案例层出不穷，将“坏脑筋”动到了居民的医保卡上。

日前，上海市对2011年《上海市基本医疗保险监督管理办法》（以下简称《办法》）进行了修订，新的《办法》于2020年6月1日起正式施行，对于“骗保”行为重拳出击。本期“专家座堂”从闵行区人民法院最近审结的系列案件说起，探探那只伸向医保基金“唐僧肉”的无形“黑”手。

案例1：

贪小便宜，

将“牌搭子”拉下了水

医保卡很普通但也很重要。由于上海医保卡政策倾斜力度不断加大，有些人就开始打起医保卡的主意。

陆某是本市退休人员，因身体原因经常去医院配药。2018年，陆某在医院门口结识了药贩子王某。在王某的“指导”下，陆某利用老年人医保卡自费部分较少的优势，去管理相对较为松散的医院配一些常用药，之后，陆某再将药转手卖给药贩子牟取差价。来钱快且不复杂，让陆某感觉这是一门不错的“营生”。

尝到甜头的陆某随后以自己身体不好需要大量配药为由，和一起打牌的三个朋友陈某、姜某、韩某商量，以配药自费部分不需付钱、套现医保卡费用、每年给予一笔小收益等多种方式达成交易，借用她们的医保卡，并且让朋友帮忙去多家医院多次就诊，骗医生为她们配药。由于出借人多为法律意识淡薄的老年人，贪小失大还心里美滋滋的，欣然把医保卡借给了陆某。

2019年，闵行区医疗保障局在对272家定点医疗机构、143家定点零售药店、87家定点长护险机构进行全覆盖检查，审核发现异常情况后，随即报案。闵行区人民检察院依法向闵行法院提起公诉。

经法院查明，陆某等4人个人医疗账户形成的药品总金额达到15.2万余元，其中药品交易费用即由医保基金支付金额14.7万余元。案发后，民警在收药人王某家中缴获其已收购但尚待销售的各类药物计944盒，价值35781.55元。

法院经审理认为，被告人陆某以及其他3名被告人结伙行为已构成诈骗罪，且属共同犯罪。被告人陆某在共同犯罪中起主要作用，系主犯，其余3名被告人在共同犯罪中均起次要作用，系从犯，依法应当从轻处罚。被告人王某明知是犯罪所得仍予以收购，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

2019年12月，闵行法院以诈骗罪判处陆某有期徒刑三年六个月，并处罚金4万元；判处陈某、姜某、韩某有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金5000元；以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑一年六个月，并处罚金3万元。

判决后，5人均表示非常后悔，特别是帮忙配药的朋友们，她们起初并不知道借用自己的医保卡去医院配药也会触犯刑法，以为只是帮一个小忙，去医院配配药、跑跑腿，赚取几百元的跑腿费，没想到人到老年却违法了，不仅留下终身的污点，还支付了5000元的罚金。

案例2：

低买高卖

常用药品赚“买菜铜钿”

2017年初至2019年，被告人曹某先后使用自己医保卡，同时，利用自己和宣某、潘某等整日混迹棋牌室与周边本地老年人较熟悉的优势，许以小恩小惠，借来了许多以为“每个月可以赚一笔‘买菜铜钿’”的老年朋友的医保卡，拿着这些卡至本市多家社会办医保定点医院，虚构用药事实，大量配药，并将所配药品转卖至药贩子处牟取价差，共骗取国家医保基金26万余元。被告人宣某、潘某也以上述手段分别骗取国家医保基金21万元、7000余元。

对他们来说，这是笔“宾主尽欢”的好买卖，直到案发才后悔莫及。三名被告人对自己虚构事实，骗取国家医保基金的犯罪行为当庭表示认罪悔罪。闵行法院经审理，以诈骗罪分别判处曹某、宣某、潘某有期徒刑四年、三年六个月、拘役六个月（缓刑六个月），并分别处罚金2万元、2万元、3000元。

明明只是帮朋友一个忙，自己也不吃亏，怎么就出事了？

闵行法院在审理系列案件的过程中发现了一条“医保骗保产业链”，由药贩子、收卡收药人、出借人、部分管理松散的社会办或地段医院以及极少数医生组成。

在产业链中，药贩子手握各地私人诊所、康复院等药品销售渠道，雇用收卡收药人，赚取药品、医疗用品价差；收卡收药人则利用自己本市医保参保人的身份，或者向他人大肆骗取医保卡，到医院多次大量配取常用慢性病药物，如心脑血管疾病乃至戒毒类药物，转卖给药贩子；出借人则基本以50-60余岁的本地老年人为主，出于套现医保卡、解决自身用药自费部分经费、贪图借卡蝇头小利的心态，将自己医保卡出借给违法犯罪分子使用。

值得注意的是，一些医院或是极少数医生也参与其中。部分社会办医院管理松散，其中一些医生对持他人医保卡频繁取药者忽视审核流程，甚至从中谋取回扣等，导致国家明确规定只能自用的医保卡被犯罪分子钻空子代配代取，国家医保基金大量流失。

为何医保诈骗现象屡禁不止？闵行法院分析认为，原因可分为以下几点：医保基金监管、执法法律体系落后；历史遗留下来的医保报销比例不同；违法成本较低等等。

“三个原因”导致医保案沉渣泛起

已届退休之年，身体硬朗，自己用药需求一般……相似的情况、同样的手段，观察后可以发现，为何被药贩子盯上的总是上述人群？闵行法院认为，这是由于老年人医保力度更大、老年人法律意识薄弱和此类违法犯罪行为成本一直较低等原因所造成的。

一场疫情，让人们不但深刻认识了健康的宝贵，更意识到国家医疗保障体系的力量与价值。一张医保卡平时轻薄，病时却能救命。上海本市的老年参保人员就医用药，虽根据医院等级和参保险种、参保人年龄各有区分，但在自付段以上一般只需自付15%-30%。这意味着，年龄越大的本市居民，医保卡购药越优惠、越便宜。随着医疗保障力度不断加大，有些人就开始打起了老年人医保卡的主意。

在闵行法院审理的系列案件中，收卡收药人找人借卡赚价差是针对监管漏洞的投机，而出借人却大多都是法律意识淡薄、抱着取巧心理的普通老年人。他们有些是为医保卡套现；有些是为每月最多500多元的微薄“返利”；更有些人只是为了收卡人承诺的“你自用药的自付部分我给你报销”。殊不知自己“报销”的那一小笔，成了医保基金年均万亿支出中那不必要的一笔，拿了人手短，还吃了牢饭。

此外，闵行法院认为，投机者并不高明的骗术之所以能长期得逞，除了各方“有心人”配合，更是由于目前我国医保基金法律监管体系的相对滞后。仅2015年以来，全国各地法院审理的涉医保卡诈骗类刑事案件就达4971件。就上海而言，2011年虽然已颁布了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，却一直囿于监管机制不完善、监管方式相对粗放、执法力量严重不足等现实困境，池子大，监管机制滞后，导致此类违法犯罪行为成本一直较低，使得该类案件时时沉渣泛起，无法绝迹。

新规时代，医保该如何监管？

针对日益泛滥猖獗的医保相关犯罪行为，新的《办法》于2020年6月1日起正式施行，对于“骗保”行为重拳出击。新规时代，经梳理后发现，随着医保基金监管力度、执法职能进一步加强，上海对医保诈骗行为的处罚也更为严厉。

《办法》完善了定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险法律责任的条款，并将定点医药机构行政处罚的最高罚款金额，由10万元提高到30万元。

《办法》完善了个人违反相关规定的法律责任。将本人的医保卡有偿出借给他人使用；变卖由医保费用结算的药品；在不同定点医疗机构，或者在同一定点医疗机构不同科室，通过重复就诊超量配药，进行医保费用结算，及其他妨害医保基金管理的行为，市、区医保局应责令退回已由医保基金支付的相关费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款。情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，改变其医保结算方式1至6个月。

由市、区医保局对参保人员或者其他个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的，应责令退回已由医保基金支付的相关费用，处骗取医保基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。

参保人员以及其他个人的医保失信信息，应当按照国家和本市有关规定归集，并依法依规开展联合惩戒。违法事实涉及的金额、情节、后果等，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。

例如闵行法院审理的系列案件中所涉各方，便可能面临下以下处罚：

定点医疗机构、药店一旦违法最高可处30万元以下罚款，暂停定点服务协议。有偿出借人、收卡收药人最高可处1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记账结算方式1至6个月措施；还可能面临社会信用惩戒。对妨害国家医保基金管理的行为情节恶劣，诈骗金额较大，达到5000元的，根据刑法以第二百六十六条诈骗罪论处；而对药贩子等可根据第三百一十二条掩饰、隐瞒犯罪所得罪等条款进行处罚。

国家医保基金关系到每个人的切身利益，是国家给予参保人员的“红利”。然而，很多人对骗取医保基金行为的危害性认识不足，以为就是骗了点药，没什么大不了。实际上，医疗保障基金是医疗保险制度发展的一个基础，关乎我国医疗保障和医疗卫生事业发展的全局。

医保基金不是“唐僧肉”，是老百姓的救命钱、安居钱。每一分钱都要花在刀刃上，个人骗保行为今日虽小，却会积沙成塔，最终损害的是广大市民的切身利益。随着医保基金新规时代的到来，各类专项打击行动的展开，包括医保局、公检法等在内的相关部门将联合依法打击医保诈骗行为。

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