是伤还是病？司法鉴定化解“罗生门”

　　劳动是人类生存和发展的必要手段，因此工作占用了大部分人群近三分之一的时间。工作期间，意外常常不期而至。那么是否所有在工作时间所发生的身体意外，都能被划入“工伤”的范畴？当疾病与伤害交织时，工伤认定就成为了一个“罗生门”。

□法治报记者  陈颖婷

法治报通讯员  王洁

【案情回放】

工作时摔了一跤，竟然出现“脑出血”？

“我今天在单位上班时，突然摔了一跤，头撞在了办公桌的桌角上。”53岁的老王捂着被磕破的额头，被同事送到了医院。到了医院后，老王神志较为清楚，但血压却高达了160/113mmHg。

医生询问老王的病史，老王坦言自己有房颤史，高血压病史，一直通过药物进行控制。

经CT扫描，发现老王有脑出血，虽然医生为其做了相应治疗，但老王仍隐隐感觉自己左侧肢体活动不利，以为是跌伤所致，休养一下就可以好了。

可谁料到，几小时后，老王的病情急转直下，经抢救无效最终离开了人世。

为什么工作中摔了一跤，就送掉了性命？老王的突然离世让家人悲痛万分，更让他们难以接受的是，在上班时间死亡的老王，却  “卡”在工伤认定上。

老王的死因是“脑出血”，但究竟是自身疾病引发的脑出血，还是跌倒后撞破头导致的脑出血？分清两者间的关系，是确定老王是否属于工伤的关键。

这个谜团被送到了司法鉴定科学研究院的鉴定人手上。

是否构成工伤，“损伤参与度”来“说话”

鉴定人查阅了老王就医当日的头颅CT片，显示老王“头皮软组织未见明显肿胀，颅骨未见骨折，右基底节区可见一团片状增高密度影，大小约42mm×25mm×35mm，右侧侧脑室稍受压，提示右基底节区脑出血”，诊断为脑出血。

鉴定人表示，基底节区出血是高血压性脑出血的常见部位，多在血压波动的时候发生。

高血压病患者本身血管壁发生玻璃样或纤维样变性，甚至局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度。过度疲劳、情绪激动、饮酒或过度用力等均可能诱发基底节区脑出血，偶尔睡眠时可发病。

老王本身患有房颤，服用华法林抗凝治疗，亦患有高血压病，入院时血压达160/113mmHg，易引发高血压脑出血。故根据病史、影像学征象及出血部位分析，老王的右侧基底节区脑出血符合高血压性脑出血，自身存在的高血压病为其脑出血的内在根本因素，也是主要原因。

虽然老王有头部撞击的外伤史,但外伤相对轻微，显然并非脑出血的关键原因。

考虑到头部外伤与老王后脑出血之间在时间上有紧密的连续性，分析类似脑血管病患者在遭受外伤后更容易发生出血，即使轻微外力打击、甚至头部摆动都可能成为出血的诱发因素，因此分析本例头部外伤与其脑出血之间存在一定的因果关系，外伤为次要因素，依据法医临床伤病关系的一般原则，评定损伤在损害后果中的参与程度拟为16%—20%。

最终，老王脑出血死亡未被认定为工伤。  （文中当事人均系化名）

【鉴定人说】

工作时间发生意外伤害在所难免，围绕伤、病关系经常引发争议。

辨清到底是“伤”还是“病”，可以通过科学的鉴定解决。

一般情况下，工伤认定除了工作原因、伤害事故和伤害结果三个要件之外，工伤因果关系鉴定，对于较为复杂的工伤认定案件也起着至关重要的作用。

是伤还是病，其实判断的是人身损害与不良后果之间的因果关系，分为有因果关系和无因果关系两大类。其中有因果关系又分为直接因果关系、相当因果关系、间接因果关系，并以损伤参与度予以区分。

直接因果关系，指人身损害后出现不良后果，不良后果完全或主要是由人身损害单独所引起。其参与度都在70%以上。

相当因果关系则是指不良后果是人身损害与疾病共同造成，作用基本相当，参与度为50%。

而间接因果关系则是最容易引起工伤认定争议的情况。其中既有人身损害，又有疾病，不良后果主要是由患者自身所患疾病所致，人身损害则是在潜在疾病的基础上致使其症状显现或者加重。参与度一般不超过30%。而30%的参与度也是目前工伤认定的门槛。

从现有的工伤鉴定案例来看，如腰椎间盘突出、肩袖损伤以及一过性血压升高等情况，一般都属于损伤与疾病之间在“病因学”上无因果关系，仅在“症状学”上存在一定的联系，因此参与度多在30%以下，即不构成工伤。

但在特殊情况下，损伤与疾病之间在“病因学”上也可能存在一定的因果关系，如举重运动员或搬运、装卸工受伤导致腰椎间盘突出等情况，参与度就可能会上升到30%以上。

（司法鉴定科学研究院法医临床研究室主任法医师：程亦斌）

【鉴定锦囊】

那么，当事人在工作中受伤后应当怎么做？

1.及时固定现场证据

在实际的工伤申报案例中，往往有很多案例，其受伤情形只是职工的自述，无相应的旁证、人证，事故经过难以调查核实，用人单位或者伤者陷入举证不力的困境。建议在发生伤情时可以通过及时报警等手段来固定事发现场的证据。

2.按规定时日进行工伤鉴定

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。当用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，提出工伤司法鉴定申请。

（下期话题：道路交通事故鉴定之非机动车伤亡事故，敬请关注）

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