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近日，浙江省舟山市两级法院以其审结的两起人身保险消费者维权案件为分析样本，以民法典为裁判准绳，从裁判文书说理角度，剖析司法保护保险消费者正当权益的法律考量，以其用“典”规范保险产品经营者开展理赔服务，助推保险业长期健康发展。
“完全”和“部分”切除的理赔之争
49岁的孙先生作为投保人，购买了两份分红型的年金保险产品，并购买了该产品的附加险——提前给付重大疾病保险，保险金额均为10万元，自己作为被保险人。该附加险保险利益条款第六条约定了30种符合理赔条件的特定疾病，其中明确单侧肾脏切除手术和双侧卵巢或睾丸完全切除手术属理赔范围，而部分切除手术不在保障范围内。其他条款约定，被保险人在约定的日期后患有符合理赔条件的特定疾病的，保险公司应按附加险保险金额的15%给付特定疾病保险金。后孙先生在保险期间患右侧肾肿瘤，在医院接受了右侧部分肾切除术，右肾被部分切除。后孙先生向保险公司提出理赔，要求保险公司支付特定疾病保险金3万元。
然而保险公司认为，因疾病或意外伤害导致至少单侧肾脏切除才符合理赔条件，而孙先生因疾病仅导致右侧肾脏部分切除，不符合理赔的条件。因协商未果，孙先生一纸诉状诉至法院。
一审法院认为，保险合同合法有效。案件争议焦点在于附加险保险利益条款中约定的单侧肾脏切除手术是否包含单侧肾脏“部分”切除的情形。单从利益条款文义理解上，难以直接得出单侧肾脏切除手术即指单侧“全部”切除的唯一结论；结合附加险相关条款，其他脏器的切除手术分“完全”和“部分”切除的不同理赔情形。因此，“单侧肾脏切除手术”在未明确约定“部分”切除非理赔范围时，理应解读为单侧肾脏切除手术作为理赔的特定疾病也存在“完全”和“部分”两种情形，因此，法院判决保险公司按约支付保险金3万元。
保险公司不服提出上诉，舟山市中级人民法院经审理，二审维持了原判。
双方“告知”与“询问”义务的对抗
57岁的张先生通过微信商城购买医疗保障保险一份，其本人为被保险人。投保流程中载明了投保须知和被保险人健康告知等内容，明确被保险人健康状况与告知内容不符的，保险公司不予承保；若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任，并有权不退还保险费。关于健康告知条款约定：被保险人过去1年内需没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）等，否则保险人不予承保或有权解除合同。张先生缴纳保险费800余元。后张先生被诊断为肺癌并花费巨额医疗费用，其要求保险公司按约支付保险理赔款5万余元。
保险公司辩称，投保流程健康告知页面已告知张先生应对自身健康状况充分了解，并履行如实告知义务，同时列明了相关的健康要求和不予承保的疾病或症状范围。上述内容已加粗注明。张先生未告知在投保前1年内就患有与本次患病有紧密关联的高尿酸血症，双方应解除合同，保险公司不承担理赔责任。张先生对此不能认同，诉至法院。
一审法院认为，投保人具有告知义务，但以保险人询问的内容和范围为限。本案中，保险公司没有证据证明高尿酸血症属于其询问时的内容和范围，仅以血液等异常这一概括性条款表述当然涵盖高尿酸血症来主张其尽到询问义务，法院对此不予支持，故判决保险公司按约支付保险金。
保险公司服判未上诉。
（节选自人民法院报）
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