“无端”的昏迷

□记者  陈颖婷  通讯员  王洁

如今，定期去健身房已经成了很多人的生活方式，选择拳击等具有一定风险的运动项目的健身爱好者也不在少数，周铭（化名）就是其中之一。但两年前的一次拳击训练后，他却陷入了昏迷，命悬一线。经检查，发现周铭的颅内大量出血伴脑疝形成。周铭的颅脑损伤是否和他的爱好有关？司法鉴定找出了导致周铭昏迷的“罪魁祸首”。

四分钟对抗引来“死神”

周铭是一名健身爱好者，尤其热衷拳击运动的刺激，于是购买了某拳击俱乐部的健身卡，定期前往训练。2020年5月26日晚上8点多，如往常训练一样，周铭穿戴好护具，根据教练的要求与另一名学员进行两组共4分钟的对抗练习。“其间，我的右前额被打中了两下摆拳，当时感到挺重的。”由于周铭没有感觉明显不适，便驾车回家。在家附近的烧烤店吃夜宵时，感到头晕、想呕吐，于是打包回家。“回到家中，我将吃的食物都吐了，仍感到头昏，还以为是吃坏了肚子。”就这样，周铭折腾至次日凌晨两三点才睡下。第二天早上7点，妻子叫周铭起床，却怎么也叫不醒他，感觉大事不妙，急呼120送医急救。此时，周铭已神志不清、瞳孔放大、大小便失禁。

急诊头颅CT显示，周铭右侧额颞顶枕部、纵裂、小脑幕硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，大脑镰下疝，生命危在旦夕，医生立即进行了开颅手术，此后又进入重症监护室治疗。所幸救治及时，周铭与死神擦肩而过。

戴护具也会受伤

出院后，周铭与俱乐部对颅内出血的原因各执一词。在周铭看来，他的伤情就是拳击导致的。但拳击馆却对这一说法存在异议：对抗拳击仅短短4分钟，双方且都佩戴了头盔等护具，不可能造成如此严重的后果。

为了确认周铭的颅内出血与拳击训练之间有没有关系，警方委托司鉴院对他颅内出血的形成机制及与拳击训练之间的因果关系进行司法鉴定。

鉴定人仔细审阅了送检的病史、片子及视频、笔录资料，并查阅相关文献，经梳理后发现拳击训练后2小时左右，周铭开始出现颅内压增高的症状（头晕，呕吐），9小时后被发现昏迷伴脑疝症状（右侧瞳孔散大），符合急性硬脑膜下血肿的发生、发展演变规律。急性硬脑膜下血肿从成伤机制上符合拳击训练过程中颅脑旋转加速运动所致。此外，其他检查排除了其自身出血性疾病及血管畸形。鉴定认为周铭颅内血肿从成伤机制上符合拳击训练受伤所致，从形成时间上亦吻合，即颅内血肿与拳击训练中受伤可以存在直接因果关系。

最终，法院采信了鉴定意见，并据此判决俱乐部未履行足够的安全保障义务，赔偿周铭13万余元。

【鉴定锦囊】

1.拳击是一项激烈的运动，本身存在较大风险，练习者一定要科学佩戴防护装备，包括头盔、护具、手套等，这样可以最大程度地降低受伤的风险，保护人体重要部位。但即使佩戴了护具，也并非万全。由于人的头部相对比较脆弱，被击打可能造成颅脑损伤，因此在拳击过程中要尽量避免受击打。

2.若训练过程中头部被击打，要密切关注身体状态，如果出现呕吐、头晕等症状应及时就医，排除颅内出血可能，不要心存侥幸，延误治疗最佳时机。其间，可通过拍摄CT片，看是否存在颅内损伤，并在医生指导下进行治疗。

3.如需司法鉴定（骨折一般三个月后鉴定，功能损伤一般六个月后鉴定），需提供就诊治疗的病历资料，以及影像学摄片，如果存在颅内损伤（脑挫裂伤等）比较严重，治疗后还需定期复查，相关资料均需留存。并在鉴定前根据鉴定人材料审核的情况，看是否需要复查，配合鉴定。

【鉴定人说】

拳击训练或比赛时，运动员身体某些暴露部位常穿戴富有弹性的运动保护器材，如头部戴头盔，双手戴拳击手套，牙周戴口垫，因此，拳击运动造成的脑损伤与常见的交通事故加速伤、减速伤有所不同。拳击所致的脑损伤大多是在运动训练或比赛时，运动员为全力拼搏，常屈臂向上猛力挥拳，对方头被击中后呈过伸、过屈或侧弯旋转姿态，脑组织随之在颅内作旋转加速。在脑组织运动过程中，一部分脑组织滑过另一部分脑组织，这时产生剪切应力损伤脑组织和血管；与此同时，脑组织在旋转加速运动过程中受到牵拉、扭曲和摩擦，致使血管撕裂，导致颅内出血。拳击运动所致的脑损伤多为急性硬脑膜下血肿。

动物实验研究也表明，高速水平的旋转加速运动会引起血管撕裂，实验动物均死于急性硬膜下出血。此外，拳击训练或比赛所致脑损伤还有一个特点，头面部软组织损伤往往轻微，甚至无外伤痕迹，主要是由于拳击训练或比赛时，富有弹性的保护材料存在，可以吸收、缓冲和减弱一部分打击力量。

硬脑膜下血肿是指颅内出血的血液积聚于硬脑膜与蛛网膜之间。由于硬脑膜下腔具有较大间隙，少量硬脑膜下出血可以没有神经压迫症状，随着出血量增加，血肿增大，颅内压增高，压迫周围脑组织，才会出现明显的神经压迫症状及体征，而一旦脑疝形成，又非常凶险，若不积极抢救，将危及生命。

就本案例而言，周铭的情况符合急性硬脑膜下血肿的发生、发展演变规律。

CT片显示右侧额颞部头皮下软组织肿胀，右侧额颞顶枕部颅内板下、小脑幕及后部大脑镰旁硬脑膜下出血伴血肿形成，右侧侧脑室受压，脑中线结构向左移位，大脑镰下疝形成。手术直视下证实，周铭右侧硬脑膜下血肿，量约80m L，右侧颞叶皮层桥静脉断裂出血，Labbes静脉亦有破裂出血。而周铭既往无高血压、出血性疾病史，头颅CT动脉造影未见明显血管畸形改变。综合上述情况，颅内血肿从成伤机制上符合拳击训练受伤所致，从形成时间上也吻合，并且排除了自发性出血，所以他颅内血肿与拳击训练中受伤可以存在因果关系。

（司法鉴定科学研究院法医临床学研究室主任法医师  王飞翔）

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