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医保与每个人生活息息相关，但连年来居民医保参保人数却逐年下降，国务院办公厅日前印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，首次专门针对基本医保参保的激励机制从国家层面进行顶层设计，对于推动全民参保意义重大。
需逐渐拉平职工医保和居民医保待遇水平
职工医保是指城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工参加的基本医疗保险。居民医保则是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。国家医保局公布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2023年底，城乡居民医保的参保人数为96294万人，相较2022年减少2055万人。
“居民医保参保积极性不高存在多方面的原因。”中国政法大学民商经济法学院娄宇教授在接受本报《新法讯》采访时表示，目前参保家庭缴费额度已经由最初的每人每年10元上涨到了380元，有些地区甚至更高，参保家庭压力较大；居民医保参保和缴费以家庭为单位，有的家庭年轻人较多，疾病风险低，参保积极性不高；参保和缴费情况与住院报销情况不对应，故而参保人生病住院时才决定参保，健康时拒绝参保；我国各大城市逐步放开了灵活就业人员参保本地职工医保的限制，很多城里打工的农村居民参加了职工医保；还有的地区政策落实不到位，存在失业人员参保断保，新生儿参保不及时等现象。
此次“指导意见”明确，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。西南政法大学经济法学院李满奎教授认为，部分居民存在“侥幸心理”：身体状况好的时候不参保缴费，身体状况出问题的时候随时可以参保缴费，这对连续参保人员不公平，也会冲击社会保险的基本规则。“指导意见”确立连续参保人员的大病保险激励机制，能够鼓励更多的居民连续参保，巩固拓展全民参保成果，提高居民医保的共济保障能力。此外，对于并未实行强制参保的居民医保而言，始终面临着身体健康状况较好的年轻参保群体不愿参保与健康状况稍差的老年参保群体参保意愿高涨的矛盾，如果不妥善处理，会严重影响居民医保财务的可持续性。此次针对零报销人员确立的次年可提高大病保险最高支付限额的激励机制，正是为了鼓励和引导年轻人参保。
“指导意见”还明确，对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。娄宇告诉记者，低保家庭的缴费可以由低保资金承担。目前我国的基本医保参保率稳定在95%以上，参保人数达13.34亿人，已经实现了全民医保，但还存在一些结构性障碍需要克服，要实现全民平等参保和享受医疗待遇，需要逐渐拉平职工医保和居民医保的待遇水平；建立基本医保参保长效机制，着力解决保险的道德风险和逆选择问题；创新灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的参保缴费制度，适应当下新技术应用带来的去劳动关系化趋势。
未来可尝试将健康体检纳入基本医保支付范围
对于医保断缴再参保的约束机制，各地此前均设有形式不同的等待期，“指导意见”规定，中断参保的固定待遇等待期为3个月，每多断1年，增加变动待遇等待期1个月；参保人也可通过缴费修复变动待遇等待期，但是连续断缴4年以上的，等待期的总和不少于6个月。
李满奎表示，专门针对未连续参保人员设置固定待遇等待期和变动待遇等待期，是完善我国居民医保制度连续参保约束机制的有益探索。对于中断参保的人员构成了较强的约束，能够正向影响其做出连续参保的决定。通过缴费修复变动期的设置为吸引未连续参保的人员回归医保提供了灵活的路径，而对于断缴4年以上的人员，修复后的等待期总和不少于6个月的规定，兼顾了居民医保参保人的利益。
在推动全民医保方面，娄宇表示，未来可以借鉴其他国家的经验，尝试将健康体检和一些成熟且行之有效的健康管理措施纳入基本医保基金的支付范围，并辅之以必要的健康教育，让基本医保制度不仅仅是一个支付医药费用的工具，而是一套全面保障公民健康权的制度体系。
在李满奎看来，除了前述参保的激励约束机制之外，需要从法律层面思考深入实施全民参保计划的长效机制。在优化参保缴费机制，不断提高居民医保的待遇水平的基础上，可以探索通过正在制定中的《医疗保障法》规定城乡居民依法应当参加居民医保。当然也要同时完善相应的配套措施，确保居民参保的权利与义务相统一。唯有确立全民参保的长效机制，方能确保基本医保基金的财务可持续性，有效抵御人口老龄化对基本医保的冲击。
（记者 朱非）
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